ANTOLOGIA POÉTICA DO GUARÁ - FICHA DE INSCRIÇÃO

ANTOLOGIA POÉTICA DO GUARÁ - 2009
FICHA DE INSCRIÇÃO
NOME (letra de imprensa):______________________________________________
NOME ARTÍSTICO:___________________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________
LOCALIDADE:_______________________________________________________
TELEFONE(s):_______________________________________________________
E-MAIL: ___________________________________________________________
PÁGINAS DA WEB:____________________________________________________
ANO DE NASCIMENTO: ________________________________________________
PUBLICAÇÕES (SE HOUVER):___________________________________________
TÍTULO DO POEMA:__________________________________________________
CURRICULUM (até 8 linhas):

Deseja recitar o(s) poema(s) no dia do lançamento? SIM_______NÃO________
DECLARAÇÃO:
Concedo autorização para inclusão de poema da minha autoria na edição do Livro “Antologia dos Poetas do Guará”, em comemoração aos 40 anos de existência da Região Administrativa do Guará – Brasília (DF), conforme o “Regulamento da Antologia dos Poetas do Guará”, organizado pela Gerência de Cultura e Educação da Administração Regional do Guará.
Autorizo a divulgação (inscrito na obra) do meu e-mail e da minha página da WEB.
Data: _____/______/_____
________________________
Assinatura